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おなかのアルバム

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●おなかのアルバムをつくる赤ちゃんの情報
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注文数 台紙付 冊　
焼き増しプリント 冊 / 焼き増しプリント台紙付 冊
申込み日付 西暦　 　 月　 日
お子様のお名前 アルバムに記入するご希望の方にチェックして下さい。
(漢字)
(ひらがな)　　
命名 　 くん　 ちゃん
出生年月日 平成　 西暦　 年
月　 日　 曜日
出生時間 午前　 午後　 時　 分
出生場所 (例　○○産婦人科)
性別 男の子　 女の子
退院年月日 平成　 西暦　 年　 月　 日
退院時計測値 体重 g　　身長 cm　　頭囲 cm　　胸囲 cm
血液型 (RH) 　 型　　　 不明のため、入力しない
●妊娠期間 週　 日　　　 不明のため、入力しない
●お支払方法
お支払方法　 代引き

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ご住所：※


入力例：名古屋市北区玄馬町122
ご住所（建物名）：


ビル名、マンション名、アパート名がある場合にご記入ください。
入力例：NCビル123
電話番号：※ 市外局番から入力してください。
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写真の送り先

名古屋カラーウェルテック株式会社
〒460-0011 名古屋市中区大須4-14-26 ジツダビル3F　「おなかのアルバム係」あて
TEL：052-238-6630 FAX：052-238-6697　

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